La clinique du téléphone , confinement oblige...

par Louise Graveleau et Cécile Reich psychologues à l’association LE PAS

En ces temps de confinement où le lien physique est réduit voire inexistant pour certains et où le lien virtuel est porté à son paroxysme, nous nous interrogeons sur la pratique de l’entretien clinique au téléphone.

En mettant en place des consultations téléphoniques, au sein de l’association Le Pas, nous avons rencontré plusieurs particularités, questionnements et difficultés propres à cette clinique contemporaine.

La demande de rendez-vous téléphonique

La consultation téléphonique a des conséquences sur la prise de contact et la rencontre avec l’autre. Certaines personnes préfèrent reporter les consultations à plus tard, n’étant pas à l’aise avec le téléphone voire même le rejetant parfois (nous pensons à un homme pour qui le téléphone était un objet persécutant qui avait davantage la fonction de couper le lien aux autres plutôt que de l’entretenir – ce qui ne manquait pas de nous questionner sur la « vérité » de son propos).

Le confinement peut avoir un effet de distanciation choisi par certains patients qui décident de faire une « pause » dans nos rencontres, ce qui les amène à davantage de contrôle subjectif, leur permettant de se saisir eux-mêmes du processus de séparation.

Généralement quand on se déplace vers le psychologue, il y a déjà un désir présent qui motive à faire le pas et venir jusqu’à nous. Durant le confinement, nous proposons de prendre rendez-vous puis de nous appeler, pour laisser le sujet acteur dans le processus de demande de soin. Ce qui ne manque pas d’entraîner des oublis fréquents. La question se pose toujours de l’acte à poser à ce moment-là. Est-ce que l’on rappelle la personne, on lui envoie un SMS ou on la laisse faire ? C’est toujours au cas par cas, en fonction de ce que le sujet dit ou met en acte dans cette absence. « L’écoute dans la relation téléphonique est une écoute ponctuelle de l’immédiateté. »1 Nous observons que le rendez-vous téléphonique amène quelque chose de plus virtuel que l’on peut simplement zapper. De même que le fait de rester chez soi peut entraîner l’oubli de devoir appeler, comme si appeler, aller vers l’extérieur était moins facilité. Certaines personne peuvent au contraire investir fortement l’entretien, et demander à appeler plus souvent, comme pour compenser un manque de lien affectif.

La consultation téléphonique gratuite

Alors qu’avant le confinement, l’association demandait une contribution symbolique à partir de 1 euro, les consultations sont gratuites pendant le confinement. En quoi ce changement a-t-il un impact sur la séance ? Peut-il entraîner pour la personne le sentiment qu’un appel est moins important ou coûterait moins au psychologue ? La séance deviendrait un dû, d’autant plus si l’on se sent par ailleurs lésé durant le confinement.La gratuité peut alors paradoxalement maintenir le sujet à la fois dans une posture de dépendance et d’exigence. Le sujet peut parfois aussi avoir l’impression que nous lui accordons une faveur, certains peuvent témoigner d’une forme de reconnaissance qu’on continue les consultations malgré le confinement. D’une certaine façon on ne les abandonne pas, là où certains ont l’impression de l’être par la société entière. Cependant, couplé avec la gratuité, ce don augmente encore l’impression de dette et de manque de reconnaissance.

Être présent mais pas en présentiel

L’entretien téléphonique repose la question de notre attention à l’autre quand on est dans des espaces différents et à distance l’un de l’autre, où chacun est soumis à d’autres sources de distraction, et pas à l’abri d’une coupure de téléphone. Nous pensons à un jeune qui nous parlait tout en descendant les escaliers. Ou à l’inverse, une fois où l’une de nous s’est surprise à regarder, être distraite par des oiseaux, tout en écoutant une personne. Des moments de fuite ou de résistance, il y a en a toujours, même en face à face, juste en s’évadant dans ses pensées par exemple, mais le téléphone a tendance à amplifier ces phénomènes. Il est d’autant plus important de se concentrer pour rester présent et à l’écoute.

Lors d’une consultation en face à face avec une personne, nous pouvons observer ce qu’elle dit mais aussi comment elle le dit, avec quelle posture, quel regard, quel comportement. Nous pouvons lire le non verbal qui est d’une importance capitale dans la clinique. Ici c’est comme si, une partie de la lecture du monde de l’autre nous était enlevée, ou que pour une part, on était davantage coupé de l’autre, appauvrissant la lecture et le discernement du clinicien.

La relation thérapeutique est aussi impactée, c’est comme si le cadre qui n’est plus le même pouvait être moins prégnant. Nous avons remarqué que certaines personnes pouvaient se permettre davantage de familiarité avec nous (Comment vous allez ? C’est comment chez vous ? Vous avez un jardin ? etc.).

Il y a comme une délimitation moins nette entre le professionnel et le personnel, l’intime. On peut avoir l’impression d’une intrusion de l’autre, renforcée par le fait que l’on est chez nous, ce qui peut amener de la confusion chez le clinicien s’il n’y prend pas garde. Ça ne veut pas dire qu’il faut se fermer à toute question nous concernant, mais rester vigilant sur ce point. La posture du clinicien est de savoir accueillir tel un réceptacle les éléments subjectifs des patients, de se laisser pénétrer par l’inconscient de l’autre sans se laisser « aspirer » ou « dévier ». Il faut pouvoir tenir un certain cadre et une posture pour contenir ce qui est déposé par le patient (affects, projections, secrets, pulsions, fantasmes, etc.).

De même que travailler chez soi, peut entraîner une confusion et une non-coupure entre le professionnel et le personnel. A quel moment je coupe avec mon travail si je ne quitte pas mon bureau ? Quelles limites dois-je m’imposer et poser aux autres ? La séparation ne s’inscrit plus dans le réel donc la limite doit devenir symbolique, c’est à dire à travers les mots, la parole.

Le téléphone nous place à l’abri du regard de l’autre et facilite l’expression du vécu, permet d’« oser » davantage, grâce à une distance réelle qui désinhibe. À l’exemple d’une dame qui confie une difficulté quant à sa sexualité, alors qu’elle vient en consultation depuis un an et qu’elle n’avait jamais abordé ce sujet intime. Le téléphone aide parfois à dire ses sentiments de honte ou de culpabilité. Dans le cas des personnes n’arrivant pas à faire le premier pas pour formuler une demande d’aide psychologique, ou en difficulté pour sortir de chez elles, cela peut être aidant, au moins dans un premier temps, pour amorcer un lien de confiance.

De même, comment le psychologue peut-il écouter et élaborer lorsqu’il n’est plus sous le regard de l’autre ? Certains cliniciens peuvent parler de leur sentiment d’avoir davantage d’espace psychique, comme si être chez soi dans un environnement qu’on aime et sans le regard de l’autre pouvait libérer l’espace du corps pour penser, rebondir et comprendre.

Pour des professionnels non formés à l’écoute psychologique, les échanges téléphoniques avec les personnes aidées peuvent déborder du cadre professionnel conduisant à se sentir obligé de garder le lien avec l’autre jour et nuit, sans limite précise d’horaire.

Là où la limite devient floue ou a disparu, il y a risque de confusion, d’intrusion de l’autre en soi et l’écoute devient entravée, avec des risques d’épuisement et de burn out.

On ne se voit pas, on s’entend

Parfois, face à un autre invisible, les mécanismes de défense se renforcent. La confiance peut être plus longue à obtenir et une forme de défiance ou de suspicion peut apparaître. Les fantasmes projetés sur l’écoutant sont amplifiés, car au téléphone l’imaginaire est mobilisé. On reste davantage en prise avec sa réalité subjective, sans se confronter à la réalité objective. A l’exemple d’une dame qui ne sort pas de chez elle et souffre d’agoraphobie liée à plusieurs traumatismes passés. Elle nourrit des fantasmes d’un monde de plus en plus dangereux et anxiogène, fantasmes qui s’auto-alimentent, notamment parce qu’elle ne fait pas l’expérience de sortir se confronter au réel. Il peut se jouer les mêmes phénomènes dans la relation à l’autre.

En enlevant le regard, il nous reste la voix et toutes ses nuances, son intonation, son rythme, ses silences. Les sourires ou les agacements peuvent aussi se sentir. Ainsi, notre attention de déplace sur un sens particulier : la voix. Pour laisser l’inconscient parler plus facilement qu’en face à face on peut fermer les yeux pour mieux se concentrer sur la voix, tout comme l’analysant allongé sur le divan, parfois les yeux fermés. Le téléphone enrichit parfois notre écoute et notre observation, de même que les associations libres en résonance avec celles de l’autre. La personne qui appelle, est contrainte de formuler davantage sa pensée ou ses affects. Montrer n’est plus suffisant, il y a nécessité de passer par la parole, se parler pour penser, passer de l’imaginaire au symbolique. Selon Catherine Clément, la parole est « agissante », « elle est cathartique comme l’était le théâtre des tragiques grecs dont elle s’inspire : elle soigne, elle répare, elle permet de lever les mauvais sorts, ou encore elle est l’équivalent, par certains côtés, de la confession. »2. La parole est aussi « le lieu d’une perte de la maîtrise sur l’autre. En ce sens d’ailleurs, dans la cure analytique, la parole permet au patient de se déprendre de la séduction »3. L’image peut fasciner et séduire, on le voit dans la société avec l’attrait pour les écrans ou pour les publicités. On le voit dans la clinique, par exemple à travers des personnes traumatisées par des images, sans mots pour dire l’horreur de ce qu’elles ont vu. Il y a besoin de passer par la parole pour sortir de l’aliénation à l’image, pouvoir élaborer, prendre du recul et inscrire le vécu dans une histoire, une mémoire non traumatique mais mémoire inscrite dans une temporalité et une continuité pour le sujet. La parole permet de tisser le fil d’or de notre histoire.

Le temps d’un rêve

Durant le confinement, le temps est perçu différemment, souvent plus lent avec des formes d’ennui, de dispersion, de dépersonnalisation. L’absence de mouvements et d’actions qui rythme le quotidien, peut entraîner davantage de ruminations, de fixations, de cristallisations des émotions ainsi qu’une désorientation temporelle. La personne ne se repère plus dans la semaine ou dans la journée, le rythme jour/nuit s’inverse : « Quel jour on est ? », « c’est le soir ou le matin ? ». Le confinement impacte le sommeil de nombreuses personnes qui soit dorment davantage soit dorment moins ou font des insomnies. Les rêves sont plus présents, les personnes s’en souviennent mieux. Elles s’ éveillent au cours de la nuit et comme « un rêve dans un rêve… » la situation donne l’impression que les relations deviennent irréelles ou virtuelles plus qu’une réalité. Parfois, dormir permet de combler l’ennui, le vide ou d’échapper à une réalité violente et angoissante.

Les entretiens téléphoniques peuvent ramener une forme de cadre, un repère dans la semaine. La continuité du lien et l’engagement dans la relation thérapeutique participe à prendre soin de l’autre, surtout quand celui-ci a davantage tendance à se laisser aller à une forme d’abandon de soi. Le corps social n’a plus cette fonction de contenance et la personne laissée seule avec elle-même, peut se sentir dépérir.

Le cadre c’est d’abord un espace tenu par le clinicien, dans lequel la personne peut s’exprimer authentiquement ; un temps précis, une date et une heure posées, une durée délimitée, des règles de respect, de confidentialité, de non jugement, etc). La posture particulière et le dispositif thérapeutique donnent un contenant psychique, pour que puisse se créer une relation de confiance et de sécurité entre le psychologue et la personne. Cette « enveloppe capable de recevoir et contenir les fantasmes et les objets d’identification permet de restaurer la fonction symbolisante et de ce fait l’efficacité de la fonction pensante. »4

Le deuil : la confrontation au vide.

Le confinement a pu entraver le processus de deuil pour certaines personnes, par l’impossibilité de participer à la cérémonie d’enterrement, de communier avec les autres et par le fait que le défunt pouvait partir dans des conditions difficiles. Cette situation a pu empêcher une forme de réconfort familial, de protection symbolique, ce qui nous contraint à faire appel à un lien social virtuel. La cérémonie est un rituel qui permet de dire au revoir, c’est la symbolique du passage, marqueur social et lieu qui permet d’avoir un point de représentation physique concret. Cela nous aide à passer l’événement et à l’intégrer.

La situation de confinement, est une situation exceptionnelle qui va générer une surenchère de souffrance. Là où le social peut faire soutien durant le deuil, le confinement peut laisser un vide et le sentiment de vivre seul son deuil. Le partage social des émotions permet d’abraser les événements et de les intégrer, sinon on peut créer une situation à risques. Le risque est surtout de s’aliéner et s’auto-inhiber en s’isolant. Ça n’empêche pas de faire sa propre cérémonie ou de la refaire par la suite. Dans certains cas, le confinement peut permettre de remobiliser ses ressources et prioriser les choses pour soi, se recentrer sur ce passage, en assumant de le traiter.

Lorsque l’on parle de deuil, on peut aussi parler de séparation amoureuse, amicale, familiale.

C’est dans l’acceptation de vivre pleinement ses émotions et plonger dans ce qui nous meut et nous émeut, que le travail de deuil se met en place. Traverser la blessure narcissique peut nous mettre face à la réalité du lieu dans lequel on vit et des relations que l’on a. On vit les choses, dans un temps douloureux pour éviter de perdre du temps à ne pas le traiter, à le fuir à travers le social, le travail ou d’autres activités. Le confinement a pu permettre à certaines personnes de s’arrêter pour mieux traiter leur problématique. Le vide de « faire » a pu permettre de penser et réfléchir à la relation, à soi, permettre de faire de la place à « l’être ».

Nous pouvons prendre le témoignage d’une personne souffrant de bipolarité, alternant régulièrement des phases maniaques et mélancoliques, sans répit. Ce monsieur a pu nous confier le fait qu’il n’avait eu aucune « descente » (soit une phase de mélancolie), pendant 53 jours, ce qui ne lui était jamais arrivé (il a la cinquantaine). Il a pu prendre du temps, récupérer son espace, se reposer. L’arrêt du travail, le confinement avec sa famille a eu un effet direct sur sa maladie. Pour lui, c’est surtout la société qui est malade et qui accentue ses symptômes. Malgré une cause attribuée surtout à l’extérieur de lui, sans prendre sa part de responsabilité, sa parole fait réfléchir et laisse émerger une certaine vérité.

Dans une interview sur France Inter, Edgar pouvait dire : « Cette crise nous pousse à nous interroger sur notre mode de vie, sur nos vrais besoins masqués dans les aliénations du quotidien ».

La perte de contact physique

Le confinement a crée une situation inédite où le contact physique a été limité voire absent. On n’est touché par personne et ne pouvons toucher personne. Cela peut créer un manque. Le confinement a pu renforcer le sentiment d’être isolé et entraîner l’épreuve d’être seul avec soi-même.

Le toucher est vital, il nous détermine, nous construit, il permet de créer un relation d’intimité avec l’autre. Quand on touche quelqu’un, cela va directement activer notre système hormonal et apaiser en envoyant de l’ocytocine, l’hormone de l’attachement, et qui contrecarre la cortisone, l’hormone du stress. On le voit dans les relations intimes ou dans des relations soignantes des nourrissons, des personnes âgées, des personnes autistes ou psychotiques à travers le Packing (soin d’enveloppement contenant) : le toucher devient essentiel. Prendre la main, caresser, porter, envelopper, c’est par là que passe le partage de l’amour.

Le manque de contact et la solitude peuvent avoir des effets négatifs: on se sent moins en sécurité, cela peut majorer les phobies sociales (par une « pseudo » sécurité de l’appartement) et des pensées de type paranoïaque : l’autre n’est plus porteur de tendresse mais potentiellement porteur de la mort.

Cela pose la question de ce qui remplace ou peut substituer le manque de contact physique  Certaines personnes ont pu se retourner sur elles, en prenant soin d’elles, en se touchant, se massant, se dorlotant, ce qui suppose d’avoir intégré en soi, une fonction maternelle (dans le sens de prendre soin et de se sécuriser), « une mère suffisamment bonne »5 intérieure, pour être en capacité d’être seul avec soi- même. Dans la clinique, nous avons pu repérer comment certaines personnes y arrivaient étonnamment bien et d’autres pouvaient se laisser dépérir dans une forme d’abandon à soi-même. Parfois des comportements d’oralité primale se renforçaient comme la boulimie ou l’alcoolisme ou la consommation de cannabis.

L’isolement du sujet et du professionnel

Les personnes qui venaient consulter avant le confinement et vivant seules, ont tendance à s’isoler davantage en ne sortant pas. Certaines n’osent pas demander de l’aide et s’enferment dans une forme de bulle avec elles-mêmes qui peut parfois être mortifère. Les pensées négatives et idées noires sont alors plus fortes et le risque suicidaire augmente. En outre les symptômes de stress-post traumatique peuvent augmenter, ainsi que des décompensations psychotiques. Un soutien psychologique régulier, relayé par d’autres professionnels (AS, médecin traitant, curatelle, etc.) s’avère non seulement soutenant mais est aussi une prévention contre le risque suicidaire.

La promiscuité avec soi-même peut devenir violente sans tiers, la promiscuité avec l’autre peut devenir également très violente, ou renforcer un système de violence déjà présent. Nous le constatons régulièrement pour les situations de maltraitance intra-familiale, entre colocataires, ou voisins. Cette violence est d’autant plus exacerbée dans les milieux précaires, dans les squats et les bidonvilles nombreux à Nantes et dans ses environs, mais aussi dans les quartiers prioritaires. Les habitants résident parfois dans des logements insalubres, dans la promiscuité, avec l’insécurité dans les cages d’escaliers (parfois occupées par des dealers ou dégradées), avec une mauvaise isolation phonique, etc.

Le confinement augmente le sentiment d’emprisonnement, d’étouffement, d’isolement, d’abandon, de rejet, et d’exclusion sociale, que certains ressentaient déjà. Cela a tendance à renforcer les disparités sociales, économiques et psychologiques. Le psychologue peut lui-même se sentir en miroir dans les mêmes sentiments, étant plongé dans l’inconscient de l’autre. Il est alors important de ne pas rester isolé et d’être en contact avec d’autres professionnels par téléphone. Prendre contact par exemple avec l’assistante sociale et/ou le médecin d’une patiente, afin de réfléchir à la décision d’un signalement pour la protéger ou pour avoir un avis ou une réflexion différente, permet de penser la situation à plusieurs. Ce lien à l’autre rassure et enrichit notre vision de la clinique. L’échange pluridisciplinaire aide à penser, à trouver des solutions ensemble et à se soutenir. Il permet parfois de contenir la personne accompagnée et lui offrir un maillage soutenant qui l’aide à panser/penser ses propres carences ou failles.

Un sentiment d’urgence

« L’écoute au téléphone peut aussi être une réponse à l’urgence, à la pulsionnalité et à la fragilisation du moi en situation de crise. Elle réinjecte du temps et une certaine linéarité temporelle. »6 Parfois nous accompagnons la personne à un instant « t », afin de contenir des angoisses débordantes car son système de pare-excitation lui fait défaut. L’entretien clinique peut alors servir de catharsis pour qui vient décharger un trop plein d’affects et qui, avec l’aide du psychologue, peut les élaborer. Bion7 parle de fonction alpha du psychologue, qui par son écoute et son attention flottante, permet au patient venant déposer des éléments bêta, soit ses contenus psychiques bruts non liés (affects, fantasmes, pulsions), peut ensuite les métaboliser et les symboliser.

Les personnes demandant de l’aide, peuvent parfois attendre que se déclenche une « crise » ou un effondrement avant d’oser demander à l’autre. Leur demande prend alors un caractère urgent, contrairement à celles qui ont pu faire une demande en amont pour prévenir une possible crise. Nous tentons de différer l’urgence, parfois revendiquée par la personne qui formule une demande d’aide immédiate, dans l’ici et maintenant, liée à un sentiment de panique et d’emballement. Le psychologue peut alors se sentir embarqué dans l’inconscient de l’autre et répondre trop vite, obstruant la demande, ce qui répond à côté du besoin latent (inconscient) de la personne. Il est important d’analyser l’urgence vécue par le sujet qui est toujours à contextualiser dans son histoire.

D’autres patients vont bien, le confinement leur permet de faire une pause dans leur suivi psychologique, de tenter une distanciation/ « autonomisation » dans la relation transférentielle. Certains prennent le temps de réfléchir et revaloriser ce qui est aujourd’hui essentiel pour eux, ils ont le temps de ré-apprécier leur vie, leurs valeurs et d’envisager un autre avenir pour eux.

Le fait que le monde soit en pause peut apporter un apaisement temporaire, avec parfois un sentiment d’être comme les autres (« tous dans le même bateau »). « On est de plus en plus seuls, mais ensemble »8, comme le résume l’anthropologue américaine Sherry Turkle.

Conclusion

Parmi toutes ces pensées, émotions et prises de conscience, la présence du psychologue, même à distance, participe d’un véritable soin. C’est un travail de l’ombre, ponctuel ou régulier, qui offre un espace-temps où la personne peut se dire, être soutenue et étayée et où elle peut exprimer sa subjectivité.

La clinique du téléphone est donc un bon exercice pour requestionner sa posture et son écoute, ainsi que le cadre des entretiens. Cela entraîne un certain travail d’adaptation et de concentration pour le clinicien.

Au-delà du soin physique accordé aux malades du covid par tant de soignants pour lesquels nous éprouvons beaucoup de gratitude, il nous est essentiel de mettre en lumière l’importance indéniable du soin psychique apporté à chaque personne, en cette période où la privation de liberté et l’isolement de la population peut avoir de lourdes conséquences, notamment pour les plus vulnérables.

Bibliographie

ASSOUN, Paul-Laurent. Précarité du sujet, objet de la demande. Préjudice et précarité à l’épreuve de la psychanalyse. Cliniques méditerranéennes 2005/2 (n°72), pp.7-16.

BION, Wilfred R. Réflexion faite.(1967), Paris, PUF, 2001.

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PRIVAT, Pierre Privat. QUELIN Dominique. ROUCHY, Jean-Claude. Psychothérapie psychanalytique de groupe. Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe 2001/2 (n°37), pp.11-30.

ROUDINESCO, Elizabeth. Lacan, la parole. Revue de la BNF. 2014/2 (n°47). pp.38-44.

TURKLE, Sherry. Seuls ensemble. De plus en plus de technologies de moins en moins de relations humaines. Paris, L’Échappée, 2015.

WINNICOTT, Donald Woods. La mère suffisamment bonne. Petite biblio Payot. Paris, 1956-1966.

1CADEAC, Brigitte. LAURU, Didier. L’entretien clinique au téléphone. Le Carnet PSY 2007/8 (n°121), pp. 22-2.

2CLEMENT, Catherine. Vies et légendes de Jacques Lacan. Paris, Grasset, « Figures », 1981.

3ROUDINESCO, Elizabeth. Lacan, la parole. Revue de la BNF. 2014/2 (n°47). pp.38-44.

4 PRIVAT, Pierre Privat. QUELIN Dominique. ROUCHY, Jean-Claude. Psychothérapie psychanalytique de groupe. Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe 2001/2 (n°37), pp.11-30.

5WINNICOTT, Donald Woods. La mère suffisamment bonne. Petite biblio Payot. Paris, 1956-1966.

6 CADEAC, Brigitte. LAURU, Didier. L’entretien clinique au téléphone. Le Carnet PSY 2007/8 (n°121), pp. 22-2.

7BION, Wilfred R. Réflexion faite.(1967), Paris, PUF, 2001.

8TURKLE, Sherry. Seuls ensemble. De plus en plus de technologies de moins en moins de relations humaines. Paris, L’Échappée, 2015.